(1)B(2)ADEF(3)BD(4)A

(1)1.患者为年青女性，通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病无诱因，以低热、阵发性干咳为特征，伴咽痛，考虑呼吸系统感染可能性大，其中社区获得性肺炎重点考虑。查体时应重点注意肺部体征，并通过实验室检查和影像学检查寻找证据。(2)2.问诊及体格检查后初步诊断考虑与呼吸系统感染的思路相吻合。T37.8℃，肺部干啰音提示气道内可能有分泌物或炎症所致痉挛、或局部气道内占位堵塞，需借助影像学明确。心脏检查未见异常。皮肤及肌肉关节未见异常，不支持风湿免疫系统性疾病，无鼻窦炎及肾脏受累表现，不支持血管炎性疾病，无职业接触史，无气短表现不支持过敏性肺炎。进一步实验室和影像学检查主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为明确诊断及治疗方案的制定提供依据。应选的检查包括：①血常规，CRP，血沉：进一步证实感染性疾病；②血清支原体、军团菌、病毒、结核抗体检查：明确病原；③痰菌涂片、痰菌培养：明确病原；④肝肾功能、血离子、凝血项、HIV、肝炎八项：评价全身状态及排除特殊病原体感染；⑤PPD试验：评价肺结核及全身免疫状况；⑥胸部影像学：明确诊断并了解病变部位及范围。(3)3.重要的检查结果有四项：①血象：WBC总数升高，粒细胞比例增高，②血沉增快；③肺CT示左下肺斑片影；④肝功能异常。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病--社区获得性肺炎，患者未用过能损伤肝脏的药物，无肝炎病史，肝酶学升高考虑为肺内感染引起肝损伤，进一步处理应立即选择对社区获得性肺炎有效的药物进行经验性治疗，同时注意保护肝功能。对于青壮年、无基础疾病患者所得的社区获得性肺炎，常见的病原体有肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等，肺炎链球菌仍是最重要的致病原。头孢呋辛钠为二代头孢，对多数青霉素酶稳定，抗菌谱较第一代为广，对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。因此对于该患者的初始经验性抗菌治疗可以选择头孢呋辛钠。(4)4.患者拟诊为社区获得性肺炎，经头孢呋辛钠治疗5天效果不明显，我们应考虑三个问题：①用药是否覆盖常见病原体；②是否存在特异性病原体感染；③是否为非感染性疾病。由于二代头孢未能覆盖社区获得性肺炎中常见的支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染，因非典型病原体无细胞壁，β内酰胺类对其无效，应加用针对非典型病原体的药物。结合此患者的临床表现，低热、刺激性干咳，肺部阴影及新出现的支原体抗体IgM1：80阳性，考虑肺炎支原体感染可能性大。患者临床症状，影像学表现及PPD试验阴性不太支持肺结核，目前尚无支持非感染性疾病如结缔组织病、过敏性疾病及血管炎性疾病的临床表现及实验室检查结果。