案例分析题
看题模式
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10
5.
患者女性,10岁。结核性脑膜炎愈后8月,头痛伴恶心呕吐1周,并渐加重。体检:神清,精神差,反应迟钝,双眼底视神经乳头水肿,双眼外展差,余未见明显异常。
(1). 根据病史、CT,入院诊断考虑下列哪种?()
A.
梗阻性脑积水
B.
交通性脑积水
C.
外部性脑积水
D.
先天性脑积水
E.
耳源性脑积水
F.
良性颅内压增高
G.
假性脑瘤
(2). 下列关于脑积水的叙述哪些是正确的?()
A.
按阻塞部位分:梗阻性脑积水和交通性脑积水
B.
按脑脊液蓄积部位分:内部性脑积水和外部性脑积水
C.
正常颅压脑积水是指脑室扩大,但脑室内压力正常
D.
正常颅压脑积水主要症状是步态不稳、记忆力障碍及尿失禁
E.
儿童脑积水多为先天性和炎症性病变所致
F.
成人脑积水多为颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血和外伤所致
G.
婴儿脑积水典型症状有Macewen征、日落征等
(3). 目前治疗脑积水的措施包括下列哪些?()
A.
侧脑室-枕大池分流术
B.
终板造瘘术
C.
侧脑室-腹腔分流术
D.
侧脑室-右心房分流术
E.
侧脑室-颈静脉分流术
F.
腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术
G.
应用醋氮酰胺等药物
(4). 该患者宜采用下列哪种治疗手段?()
A.
侧脑室-枕大池分流术
B.
终板造瘘术
C.
侧脑室-腹腔分流术
D.
侧脑室-右心房分流术
E.
侧脑室-颈静脉分流术
F.
腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术
G.
脉络丛烧灼术
(5). 侧脑室-腹腔分流术后并发症包括下列哪些?()
A.
分流管堵塞
B.
分流过度
C.
分流不足
D.
硬膜下积液
E.
感染
F.
硬膜下血肿
G.
癫痫
(6). 下列关于脑脊液的叙述哪些是正确的?()
A.
脑脊液主要有脉络丛产生
B.
脉络丛仅存在于侧脑室中
C.
脑脊液主要有蛛网膜颗粒吸收入下矢状窦
D.
成人脑脊液的总量约为100~150ml
E.
正常脑脊液细胞数为0~20×10/L
F.
颅内静脉窦血栓形成可导致脑脊液吸收障碍
G.
脑室内的脑脊液经第4脑室的正中孔和侧孔流入蛛网膜下腔
(7). 下列关于颅内压增高的叙述哪些是正确的?()
A.
可出现Cushing反应
B.
可出现典型的三主征:头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿
C.
颅内压增高时,脑脊液回吸收量减少
D.
>2.0kPa时,即应立即采取降颅压措施
E.
颅内压监护时出现高原波,提示颅内压显著增高
F.
脑灌注压>30~40mmHg时,脑血管才能发挥自动调节功能
G.
正常的脑灌注压为70~90mmHg
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正确答案:
(1)B(2)ABCDEFG(3)ABCDEFG(4)C(5)ABCDEFG(6)ADFG(7)ABEFG
参考解析:
(1)交通性脑积水是由于脑脊液的吸收不良或分泌过多及排泄障碍所引起的病理现象。在交通性脑积水中,也有先天性的病理改变和后天性的病理学改变。临床上主要为颅内高压征象,可出现头痛、呕吐、复视和视神经乳头水肿。患者症状符合。因此答案选B。(2)脑积水,顾名思义是指脑中积蓄了过多的液体,这些液体即脑脊液,这类疾病正是因为脑脊液分泌过多、吸收不足或循环受阻所致,当脑脊液在脑室及蛛网膜下腔内积聚,并继续增长,常常伴有颅内压的升高及其系列症状。脑积水并不是一种单一的疾病,可能有多种致病原因。按阻塞部位分:梗阻性脑积水和交通性脑积水;按脑脊液蓄积部位分:内部性脑积水和外部性脑积水;正常颅压脑积水是指脑室扩大,但脑室内压力正常;正常颅压脑积水主要症状是步态不稳、记忆力障碍及尿失禁;儿童脑积水多为先天性和炎症性病变所致;成人脑积水多为颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血和外伤所致;婴儿脑积水典型症状有Macewen征、日落征等。因此答案选ABCDEFG。(3)脑积水的治疗以手术治疗为主,其次可以辅助药物治疗或其他治疗,目的是消除原发病灶,通过脑室分流减轻脑内压力。高颅压性脑积水引起视力急剧减退或丧失者,需紧急处理,行脑脊液分流术,不能分流的应进行脑室穿刺持续外引流。脑室分流包括侧脑室-枕大池分流术;侧脑室-腹腔分流术;侧脑室-右心房分流术;侧脑室-颈静脉分流术;腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术。还可采用终板造瘘术。药物治疗一般只适用于轻度脑积水,两周岁以内的轻度脑积水首选抑制脑脊液分泌药物,如乙酰唑胺(应用此药物时因用量大应注意其可引起代谢性酸中毒),以及脱水药物和利尿剂,如甘露醇、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米,醋氮酰胺等。因此答案选ABCDEFG。(4)患者曾患结核性脑膜炎,应选择侧脑室-腹腔分流术。在侧脑室枕角穿刺,将一条小导管置入脑室,与导管连接的泵将脑脊液泵出大脑,泵的另一端也连接一条导管,通过经由耳后、颈、胸的皮下隧道到腹膜腔。由于腹膜本身吸收能力较强,分流的脑脊液通过管道的末端进入腹膜后而被吸收。因此答案选C。(5)并发症主要有以下几点:①消化道症状:是指脑脊液分流后对腹膜刺激产生的功能性症状,如腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等。一周内多可以消除。②分流管堵塞:包括脑室端堵塞、腹腔端堵塞和分流泵阀堵塞。a.脑室端分流管堵塞:脑室端堵塞的原因主要包括凝血块、脑组织碎屑、脉络丛堵塞等。b.腹腔端分流管堵塞:腹腔端堵塞的主要原因为腹腔端导管太长或太短,被大网膜缠绕,或者是管道扭曲、折角。c.分流泵堵塞:血凝块堵塞是最常见的原因,脑脊液蛋白含量高也是分流泵堵塞的另一个常见因素之一。③感染:主要包括颅内感染、分流管皮下隧道感染及腹膜炎等。④分流过度或不足:分流过度主要是因为与脑脊液虹吸作用过强有关,可见硬膜下积液、出血、低颅压综合征。⑤其他并发症包括伤口不愈合、脑脊液漏、脑脊液皮下集聚,癫痫、腹腔分流管移位及脏器穿孔等较罕见,通常予以对症处理。因此答案选ABCDEFG。(6)脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明的液体。主要有脉络丛产生。比重为1.005,总量为100~150ml。平均每日产生量为524ml。成人正常白细胞数在0.01×10^9个/L以下。脑脊液包围并支持着整个脑及脊髓,有效地使脑的重量作用减少至1/6,对外伤起一定的保护作用。在清除代谢产物及炎性渗出物方面,起着身体其他部位淋巴液所起的作用。脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富,产生的脑脊液最多,这些脑脊液经室间孔流入第三脑室,再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦,使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流(或吸收)主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。颅内静脉窦血栓形成可导致脑脊液吸收障碍。因此答案选ADFG。(7)颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征,是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象,由于上述疾病使颅腔内容物体积增加,导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH2O)以上,从而引起的相应的综合征,称为颅内压增高。颅内压增高会引发脑疝危象,可使病人因呼吸循环衰竭而死亡,因此对颅内压增高及时诊断和正确处理,十分重要。可出现Cushing反应,可出现典型的三主征:头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿,颅内压监护时出现高原波,提示颅内压显著增高,脑灌注压>30~40mmHg时,脑血管才能发挥自动调节功能,正常的脑灌注压为70~90mmHg。因此答案选ABEFG。
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