平喘药

　　概述

　　支气管哮喘(简称哮喘)是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。

　　1.肾上腺素能β2受体激动剂：沙丁胺醇、沙美特罗

　　2.M胆碱受体阻断剂：噻托溴铵、异丙托溴铵

　　3.磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱

　　4.白三烯受体阻断剂：孟鲁斯特、扎鲁司特

　　5.吸入性糖皮质激素：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德

　　第一亚类 β2受体激动剂

　　控制哮喘急性发作首选药。☆

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.激动呼吸道平滑肌β2受体：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌;

　　2.激动肥大细胞β2受体：减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。

　　1.短效β2受体激动剂：缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。

　　(1)沙丁胺醇：选择性激动β2受体，久用易耐药，临床适用于缓解轻中度的哮喘症状。

　　(2)特布他林：较沙丁胺醇作用稍弱。

　　2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。

　　(1)不单独使用，须和吸入性糖皮质激素：需要长期用药者。沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。

　　(2)不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。

　　(二)典型不良反应

　　1.高剂量：严重的低钾血症。

　　2.震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸，心律失常、外周血管扩张等。

　　3.长期、单一应用易耐药性。

　　二、用药监护

　　(一)对哮喘急性发作宜选用短效药

　　1.短效药：急性发作。

　　①不宜长期使用，按需间歇。

　　②不宜单一使用。

　　③不宜过量应用，骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。

　　2.缓释及控释制剂，反复发作和夜间哮喘。

　　(二)推荐平喘药的有益联合

　　吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效M胆碱受体阻断剂三联用药。

　　(三)规范应用吸入给药

　　首选吸入给药：包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入。药物吸入后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，只需要较小剂量，全身不良反应少。

　　三、主要药品

　　沙丁胺醇

　　适应证：

　　1.支气管哮喘，喘息型支气管炎。

　　2.哮喘急性发作，吸入给药为首选药物。

　　第二亚类 白三烯受体阻断剂

　　常用：孟鲁司特和扎鲁司特。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　白三烯，白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑，哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。

　　(一)作用特点

　　白三烯受体阻断剂：抑制白三烯与受体结合，缓解哮喘症状。可单独应用于轻度、持续哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。需要睡前服药。

　　孟鲁司特：15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。

　　(二)典型不良反应

　　常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。

　　腹痛、头痛、过敏反应(荨麻疹和血管性水肿)、肢体水肿、肝脏氨基转移酶AST及ALT升高、高胆红素血症。

　　二、用药监护

　　(一)急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂

　　白三烯受体阻断剂：起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，不宜应用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作时的支气管的痉挛。且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量，不宜单独使用。

　　(二)提倡联合应用糖皮质激素

　　与吸入性的糖皮质激素合用具有协同作用，可以减少激素的用量，少数患者经逐渐减量后，甚至可以完全停用糖皮质激素。

　　三、主要药品

　　孟鲁司特

　　适应证：用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。

　　第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂(PDEs)

　　茶碱类：不良反应多，已降为二线用药。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.氨茶碱　　2.多索茶碱：作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。

　　3.二羟丙茶碱：平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。

　　(二)典型不良反应(多、严重)

　　常见：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。

　　过敏反应：接触性皮炎、湿疹或脱皮。

　　胃肠反应：恶性、呕吐、胃出血及柏油样便。

　　其它：发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛。

　　严重者：甚至呼吸、心跳骤停而致死。

　　(三)药物相互作用

　　1.与糖皮质激素有协同作用尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。

　　2.与肝药酶抑制剂(红霉素类、喹诺酮类和西咪替丁)合用升高氨茶碱的血药浓度，使药效增加。与肝药酶诱导剂(苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等)可刺激茶碱类药在肝脏代谢，使茶碱类药清除率增加，降低茶碱类药的血药浓度。

　　3.与普萘洛尔有拮抗作用。

　　二、用药监护

　　(一)监测血浆药物浓度来调整剂量和用药

　　1.多索茶碱和二羟丙茶碱是茶碱衍生物，不代谢为茶碱，无法测定茶碱浓度制定调整方案。

　　2.有效血浆浓度(5～20μg/ml)与中毒药物浓度(大于20μg/ml)比较接近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度。

　　(二)注意不同给药途径的差异

　　(1)空腹口服，吸收较快。进餐时或进餐后服药，可减少对胃肠刺激，但吸收减慢。

　　(2)保留灌肠给药吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。

　　(3)肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。静脉注射需稀释。

　　(4)静脉给药，要慢，否则容易出现心律失常。

　　(5)茶碱缓释剂昼夜血浆浓度平稳，不良反应少。

　　(三)掌握平喘药的服用时间

　　1.夜间或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘。

　　2.凌晨0-2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最敏感的时间。

　　3.黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度低下，是哮喘好发时间。

　　4.茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢，采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。

　　5.氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低，宜于晨服。

　　三、主要药品

　　茶碱

　　适应证：哮喘急性发作后的维持治疗。

　　注意事项：

　　1.茶碱可致心律失常，原有心律失常者应该密切注意。

　　2.吸烟和乙醇可以降低茶碱的药效。

　　3.茶碱静脉用药过快，可出现毒性反应如心律失常。

　　4.消化道溃疡、心力衰竭、持续高热、低氧血症、高血压、老年人、新生儿及肝肾功能不全者慎用。

　　氨茶碱

　　适应证：

　　1.扩张气管→支气管哮喘，喘息性支气管炎，COPD。

　　2.强心、利尿→心源性哮喘。

　　注意事项：

　　氨茶碱可灭活青霉素，不宜合用。

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