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　　细目二　胸痹(附：真心痛)（一）

　　胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则疼痛如刺、如灼、如绞，严重者心痛彻背，背痛彻心。

　　要点一　概述

　　《灵枢·厥病》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

　　汉代·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。

　　《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。

　　现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)胸痹的病因

　　1.寒邪内侵

　　2.饮食失调

　　3.情志失节

　　4.劳倦内伤

　　5.年迈体虚

　　(二)胸痹的基本病机及转化

　　胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。

　　其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。

　　本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)胸痹的诊断

　　1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区突发憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。

　　2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

　　3.多见于中年以上，常因情绪波动、劳累过度、饱食之后或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

　　(二)类证鉴别

　　1.胸痹与悬饮

　　悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

　　2.胸痹与胃脘痛

　　胸痹之不典型者可表现为胃脘部剧痛，故易混淆。但胸痹以闷痛、绞痛为主，为时较短，虽可与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有嗳气、呃逆、嘈杂、泛吐酸水或清涎等胃部症状。

　　3.胸痹与真心痛

　　真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等的危重急症。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。近年提出的急性冠脉综合征是一组综合病征，包括不稳定型心绞痛、非S-T段抬高型心肌梗死和S-T段抬高型心肌梗死。它们共同的病理基础是不稳定的粥样斑块发生各种变化，如斑块内出血使其迅速增大或斑块纤维帽破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，血管发生痉挛等引起冠脉不完全或完全性阻塞，此时患者发生严重的胸痛等表现，需紧急处理。

　　目前根据冠心病临床特点将其分为五种类型：①无症状心肌缺血型;②心绞痛型;③心肌梗死型;④缺血性心肌病型;⑤猝死型。

　　心绞痛

　　(1)症状

　　稳定型心绞痛：胸痛多发生在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等可诱发胸痛。胸痛常为压迫、憋闷、紧缩感。历时短暂，一般为3～5min，很少超过15min。去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

　　不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛胸部绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，通常程度重、持续时间更长可达30min。出现静息和夜间心绞痛，可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。含服硝酸甘油不能完全缓解。也有症状不典型者。

　　(2)体征：发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律;暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。

　　(3)实验室及其他检查：心电图表现：约有半数心绞痛患者，在未发作时的ECG正常，部分患者可有S-T段下移和(或)T波倒置，各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常。运动负荷试验、动态心电图或心绞痛发作时心电图的记录，大部分可有特征性的缺血图形;变异型心绞痛发作时则相关导联S-T段呈弓背向上抬高，发作过后数分钟内逐渐恢复。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。可使左、右冠状动脉及其主要分支清楚地显影，可发现狭窄性病变的部位并估计其程度，管腔直径狭窄70%～75%。以上会严重影响血供，50%～70%者也具有一定意义。超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常， 冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

　　(二)鉴别诊断

　　1.心绞痛与急性心肌梗死

　　急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T等增高。

　　2.心绞痛与其他疾病引起的心绞痛

　　严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛，可根据其他临床表现进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影呈阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。

　　3.心绞痛与肋间神经痛

　　肋间神经痛的疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，局部有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，含服硝酸甘油无效。结合心电图等相关检查故不难与心绞痛鉴别。

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