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　　痢疾（二）

       要点五　辨证论治

　　(一)痢疾的辨证要点

　　1.辨久暴，察虚实主次

　　暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。

　　2.识寒热偏重

　　大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

　　3.辨伤气、伤血

　　下痢白多赤少，湿邪伤及气分;赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

　　(二)痢疾的治疗原则

　　痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。

　　刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈 ”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药 。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。

　　此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便 等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

　　(三)痢疾的分证论治

　　1.湿热痢

　　腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肠化湿，调气和血。

　　代表方：芍药汤加减。

　　常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂、金银花等。

　　2.疫毒痢

　　起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

　　治法：清热解毒，凉血除积。

　　代表方：白头翁汤合芍药汤加减。

　　常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药、甘草、木香、槟榔、金银花、地榆、牡丹皮等。

　　3.寒湿痢

　　腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：温中燥湿，调气和血。

　　代表方：不换金正气散加减。

　　常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实等。

　　4.阴虚痢

　　痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。

　　治法：养阴和营，清肠化湿。

　　代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。

　　常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆等。

　　5.虚寒痢

　　痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

　　治法：温补脾肾，收涩固脱。

　　代表方：桃花汤合真人养脏汤。

　　常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香等。

　　6.休息痢

　　下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

　　治法：温中清肠，调气化滞。

　　代表方：连理汤加减。

　　常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔等。

　　速记：痢湿芍药疫毒白，寒正息连驻寒真 。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)细菌性痢疾

　　1.对症治疗

　　消化道隔离;补充液体，及时纠正电解质紊乱和酸中毒;高热者予以退热剂及物理降温;毒血症状明显者酌情应用肾上腺皮质激素;腹痛剧烈者可应用解痉剂。

　　2.病原治疗

　　根据当地流行菌株或大便培养药敏结果选择敏感的抗菌药物，常选用喹诺酮类 如左氧氟沙星、氨基糖苷类、头孢类抗菌药物等。

　　3.循环衰竭处理

　　积极补充液体，扩充血容量，晶体液与胶体液并用。如血压仍不回升，则应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。

　　4.呼吸衰竭处理

　　保持呼吸道通畅，吸氧，控制脑水肿，必要时应用呼吸兴奋剂。重症病人予以气管插管或气管切开应用人工呼吸机。

　　(二)溃疡性结肠炎

　　1.一般治疗

　　强调休息、饮食和营养。重症有继发感染，应积极抗菌治疗。

　　2.药物治疗

　　氨基水杨酸制剂，常用柳氮磺吡啶等;糖皮质激素;免疫抑制剂。

　　3.手术治疗

　　紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

　　择期手术指征：并发结肠癌变;慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。

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