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　　鼓胀（二）

      要点五　辨证论治

　　(一)鼓胀的辨证要点

　　本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

　　1.辨标实

　　偏于气滞，常有两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等;偏于血瘀，常有四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀斑等;偏于水停，常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏，或有下肢浮肿等。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气臌”;腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水臌”;胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血臌”。

　　2.辨本虚

　　偏于脾气虚，常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等;偏于气阴两虚，除脾气虚证外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津等;偏于脾阳虚，常有面色苍黄，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力等;偏于脾肾阳虚，除有脾阳虚症外，还可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等;偏于肝肾阴虚，常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。

　　(二)鼓胀的治疗原则

　　标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法， 同时配以疏肝健脾;本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

　　(三)鼓胀的分证论治

　　1.气滞湿阻证

　　腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

　　治法：疏肝理气，运脾利湿。

　　代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

　　常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓等。

　　2.水湿困脾证

　　腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

　　治法：温中健脾，行气利水。

　　代表方：实脾饮加减。

　　常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、茯苓、泽泻等。

　　3.水热蕴结证

　　腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

　　治法：清热利湿，攻下逐水。

　　代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

　　常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石等。

　　4.瘀结水留证

　　脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，行气利水。

　　代表方：调营饮加减。

　　常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓等。

　　加减：若胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥;如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血。

　　5.阳虚水盛证

　　腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈(白光)白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

　　治法：温补脾肾，化气利水。

　　代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

　　常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子等。

　　6.阴虚水停证

　　腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

　　治法：滋肾柔肝，养阴利水。

　　代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。

　　常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。

　　速记：气柴湿实热中消，阳附阴六淤水调。

　　7.变证

　　(1)大出血

　　骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，舌红苔黄，脉弦滑数。

　　治法：清热凉血，活血止血。

　　代表方：犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。

　　(2)昏迷

　　痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。

　　治法：清热豁痰，开窍息风。

　　代表方：安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　肝硬化

　　1.一般治疗

　　(1)休息：肝功能代偿期病人可参加一般轻工作，避免过度劳累;失代偿期有肝功能异常和并发症者，则应卧床休息。

　　(2)饮食：饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁止蛋白质的摄入;有腹水时应低盐或无盐饮食;避免进坚硬、粗糙的食物。

　　(3)支持治疗：失代偿期多有恶心、呕吐、进食减少，宜静脉输入高渗葡萄糖，以补充机体必需的热量，输液中可加入维生素、胰岛素、氯化钾等。应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。病情重者酌情应用氨基酸、新鲜血液、白蛋白。

　　2.药物治疗

　　(1)维生素类药物：维生素C和维生素B族制剂，有促进核蛋白形成、促进细胞代谢、解毒及预防肝细胞坏死的作用，维生素C每次0.2g，每日3次;复合维生素B每次2片，每日3次。若慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素K1。

　　(2)抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物：常用药如水飞蓟素片，每次2片，每日3次;肌苷每次200～400mg，每日3次等。

　　(3)抗肝纤维化药物：如秋水仙碱每日1mg，分2次服，每周服药5天。由于需长期服用，应注意消化道反应及粒细胞减少的副作用。

　　(4)抗脂肪肝类药物：胆碱能去除肝内沉积的脂肪，可用复方胆碱片每次2片，每日3次。或选用甲硫氨基酸苷等。

　　3.腹水的治疗

　　(1)限制钠水的摄入：一般给低盐或无盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg(氯化钠1.2～2g);进入液体量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症时应限制在500ml以内。

　　(2)利尿剂：目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。选醛固酮拮抗剂螺内酯或螺内酯与呋塞米联合应用，既能提高疗效，又可减少电解质紊乱。开始用螺内酯100mg/d，以后加呋塞米 40mg/d。

　　(3)提高血浆胶体渗透压：根据病情定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，提高利尿药的疗效。

　　(4)放腹水同时补充白蛋白：对于难治性腹水患者，可采用放腹水加输注白蛋白疗法。放腹水要注意腹水量的控制，同时静脉输注白蛋白，至腹水消失。此法具有疗程短、并发症少的优点。

　　(5)外科手术治疗：①门静脉分流减压术，对门静脉高压显著，肝功能代偿较好的病例，门-腔静脉吻合术或搭桥手术，能降低门静脉压力，纠正脾功能亢进。②胸导管-颈内静脉吻合术，将淋巴液引流入颈内静脉，减少腹水的形成。

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