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　　眩晕（二）

       要点五　辨证论治

　　(一)眩晕的辨证要点

　　1.辨相关脏腑

　　眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色(白光)白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。

　　2.辨标本虚实

　　凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑;瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑;肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。

　　(二)眩晕的治疗原则

　　眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳 。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。

　　(三)眩晕的分证论治

　　1.肝阳上亢证

　　眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

　　治法：平肝潜阳，清火息风。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍等。

　　2.气血亏虚证

　　眩晕动则加剧，劳累即发，面色(白光)白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁等。

　　3.肾精不足证

　　眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退;或遗精滑泄，耳鸣齿摇;或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数;或面色(白光)白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。

　　治法：滋养肝肾，益精填髓。

　　代表方：左归丸加减。

　　常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝等。

　　4.痰湿中阻证

　　眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

　　治法：化痰祛湿，健脾和胃。

　　代表方：半夏白术天麻汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、白术、苡仁、茯苓、天麻等。

　　5.瘀血阻窍证

　　眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

　　治法：祛瘀生新，活血通窍。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、菖蒲、老葱、当归、地龙、全蝎等。

　　速记：眩晕亢麻亏归夏，肾精左右淤通窍。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　原发性高血压病

　　1.一般高血压病的治疗

　　高血压患者的治疗目标是降低血压至正常范围(140/90mmHg以下)或理想水平(120/80mmHg)，对于中青年患者(<60岁)合并糖尿病或肾脏疾病患者降压目标为130/80mmHg;老年患者的收缩压降至150mmHg以下，高血压病通常需终生治疗，几类药物常联合应用。

　　(1)利尿剂 ：常用氢氯噻嗪、呋塞米、氨体舒通、氨苯喋啶等，寿比山兼有利尿及钙拮抗作用，能有效降压而较少引起低血钾。

　　(2)β受体阻滞剂 ：通过肾素释放的抑制、神经递质释放的减少、心排出量降低等达到降低血压的目的。1、2级高血压患者比较适用，尤其是心率较快的中青年患者，常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛(兼有α受体阻滞作用)等。

　　(3)钙离子拮抗剂 ：降压迅速，作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗，适宜于单纯性收缩压增高的老年病员。常用的有硝苯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平、非洛地平、氨洛地平等。

　　(4)血管紧张素转换酶抑制剂 ：通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成，调节或降低肾上腺素能活性，抑制醛固酮分泌而起降压作用。可以用于各种类型、各种程度的高血压，对伴有心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低及糖尿病肾病等合并症尤为适宜。常用卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、西拉普利等。

　　(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ：从受体水平阻断血管紧张素Ⅱ的收缩血管、水钠潴留及细胞增生等不良作用，使血管扩张，血压下降。同时还有保护肾功能、延缓肾病进展、逆转左心室肥厚、抗血管重构等作用，总体作用明显优于ACEI。常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

　　(6)α受体阻滞剂 ：通过对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用，扩张动脉和静脉而降压，降压效果确切，对血糖、血脂代谢无不良影响。此类药物适用于各种类型高血压和高血压合并心力衰竭、慢性肾损害、糖尿病、高脂血症、前列腺肥大等患者。常用的有哌唑嗪、特拉唑嗪等。

　　(7)其他：复方罗布麻叶片、珍菊降压片、复降片等降压作用温和，价格低廉，仍在使用范围内。

　　2.高血压危重症的治疗

　　(1)迅速降压：通过静脉用药迅速使血压降至160/100mmHg以下。①硝普钠50～100mg加入5%葡萄糖500ml，避光静脉滴注。开始10μg/min，密切观察血压，每5～10min可增加5μg/min，直至血压得到满意控制后维持;②硝酸甘油25mg加入5%葡萄糖500ml中，以5～10μg/min静脉滴注，每5～10min可增加5～10μg至20～50μg/min;③乌拉地尔10～50mg，静脉注射，通常用25mg，如血压无明显降低，可重复使用，然后予50～100mg于100ml液体内静脉维持，滴速为0.2～0.4mg/min，根据血压调节;④硝苯地平10～30mg舌下含服。

　　(2)降低颅内压：速尿20～80mg，静脉注射;20%甘露醇250ml，30min内静脉滴入，每4～6小时1次。

　　(3)制止抽搐：安定10～20mg缓慢静脉注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;或10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。

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