细目三　呕吐

　　呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

　　要点一　概述

　　呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。

　　汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，祛邪外出。

　　根据本病的临床表现，呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病，表现以呕吐为主症时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。

　　要点二　病因病机

　　（一）呕吐的病因

　　1.外邪犯胃

　　2.饮食不节

　　3.情志失调

　　4.病后体虚

　　(二)呕吐的基本病机及转化

　　呕吐的发病机理总属胃失和降，胃气上逆 。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕;虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)呕吐的诊断要点

　　1.初病呕吐量多，吐出物有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。

　　2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，面色萎黄，脉弱无力等。

　　3.本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.呕吐与噎膈

　　呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

　　2.呕吐与反胃

　　呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。

　　3.呕吐物的鉴别

　　呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐;若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降;若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆;若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃;若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。

　　要点四　辨证论治

　　(一)呕吐的辨证要点

　　1.辨虚实

　　如《景岳全书·呕吐》指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。

　　2.辨呕吐物

　　呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻，多为食积内腐;黄水味苦，多为胆热犯胃;酸水绿水，多为肝气犯胃;痰浊涎沫，多为痰饮中阻;泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积;黏沫量少，多属胃阴不足。

　　(二)呕吐的治疗原则

　　呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则 ，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。

　　(三)呕吐的分证论治

　　1.实证

　　（1）外邪犯胃证

　　突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：疏邪解表，化浊和中。

　　代表方：藿香正气散加减。

　　常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

　　（2）食滞内停证

　　呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

　　治法：消食化滞，和胃降逆。

　　代表方：保和丸加减。

　　常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

　　（3）痰饮内阻证

　　呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

　　治法：温中化饮，和胃降逆。

　　代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

　　常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。

　　（4）肝气犯胃证

　　呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

　　治法：疏肝理气，和胃降逆。

　　代表方：四七汤加减。

　　常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。

　　2.虚证

　　（1）脾胃气虚证

　　食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

　　治法：健脾益气，和胃降逆。

　　代表方：香砂六君子汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。

　　（2）脾胃阳虚证

　　饮食稍多即吐，时作时止，面色(白光)白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

　　治法：温中健脾，和胃降逆。

　　代表方：理中汤加减。

　　常用药：人参、白术、干姜、甘草等。

　　（3）胃阴不足证

　　呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

　　治法：滋养胃阴，降逆止呕。

　　代表方：麦门冬汤加减。

　　常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。

　　速记：呕邪藿香食保和，痰夏肝气四七煎，脾香阳理胃阴麦。